Le remboursement des médicaments reste un défi dans certaines situations. La combinaison de plusieurs substances est fréquente pour combattre la maladie. De plus, le développement rapide de la médecine personnalisée permet d’augmenter les options de traitements offertes aux personnes atteintes de cancer.
Cette page a pour objectif de vous présenter les différents cas de figure et la réglementation sur laquelle se base le remboursement de médicaments, soit le processus standard et les dispositions particulières indiquées dans la liste des spécialités, ainsi que la procédure Off-Label. Vous trouverez également la marche à suivre lorsque vous vous retrouvez face à un refus de prise en charge des coûts d’un traitement par votre assurance maladie de base. En cas de double refus, il existe encore le Swiss Patient Access Programme (SPAP) qui pourrait vous venir en aide.
Swissmedic, la Commission Fédérale des Médicaments (CFM) et l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) sont les organes responsables de l’application des critères d’adéquation, d’efficacité et d’économicité des médicaments, au sens de l’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Plus précisément, Swissmedic évalue l’efficacité absolue d’un médicament (test de la substance par rapport à un placebo) et autorise ou non sa commercialisation en Suisse. L’OFSP et la CFM évaluent son efficacité relative (comparaison du prix et de l’efficacité avec les substances déjà disponibles en Suisse et à l’étranger) et décident de son inscription ou non dans la Liste des Spécialités remboursée par l’assurance de base.
C’est le fabricant de médicament qui initie la demande d’autorisation. Une réévaluation des conditions d’admission de chaque médicament dans la Liste des Spécialités est prévue tous les trois ans par l’OFSP.
Dans la majorité des situations, les médicaments nécessaires pour traiter un cancer sont inscrits dans la Liste des Spécialités (SL). Ils sont donc délivrés sur ordonnance médicale et remboursés obligatoirement par l’assurance de base. Les participations aux coûts relatives aux préparations originales ou aux génériques s’appliquent selon les dernières dispositions en vigueur régies par l’art. 38a de l’OPAS. Selon l’OFSP, la participation aux coûts liés aux médicaments (quote-part) correspond en principe à 10 % des coûts dépassant la franchise.
Dès le 1er janvier 2024, lorsque que des génériques ou des biosimilaires existent, la quote-part pour les préparations originales peut s’élever à 40 %, dont 25% seulement seront déduits de la franchise de participation aux coûts de 700 CHF. Il est donc important que votre médecin prescripteur vous avertisse si des médicaments génériques sont disponibles et aussi efficaces que la préparation originale.
En oncologie, l’innovation est importante. A travers le monde, les industries pharmaceutiques investissent massivement dans le domaine. De nouvelles substances prometteuses sont fréquemment mises sur le marché, ce qui est réjouissant, mais à des prix très élevés, ce qui peut être problématique si le bénéfice thérapeutique n’est pas au rendez-vous.
Pour faire face à cette dynamique particulière, les autorités de nombreux pays ont mis en place des modèles de prix pour certaines substances particulièrement chères. En Suisse, ces modèles de prix sont mentionnés dans la LS. Leur remboursement se fait selon une garantie de prise en charge qui doit être demandée au préalable par le médecin prescripteur. Le prix de remboursement effectif se négocie entre l’OFSP et le fabricant au cas par cas. L’assurance est tenue de payer le prix fixé et ensuite de demander le rabais convenu au fabricant. Les garanties de prise en charge à demander impérativement avant le début du traitement peuvent cependant imposer un délai désécurisant.
Un autre aspect spécifique aux dernières évolutions dans le traitement des cancers concerne l’adaptation des traitements à chaque situation qui amène le médecin oncologue à devoir parfois s’éloigner des prescriptions standardisées. Pour faire face à ces situations, le législateur a mis en place les remboursements par l’assurance de base au cas par cas.
Ces remboursements dits « off-label » sont régis par l’OAMal et l’OPAS. Les différents cas de figure et les conditions de remboursement des traitements par l’assurance maladie de base sont regroupées dans les articles 71a-c de l’Ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal). L’article 71d regroupe les dispositions communes aux articles 71 a-c.
Ainsi, des médicaments inscrits dans la liste des spécialités mais prescrits en-dehors des indications pour lesquelles ils ont été autorisés peuvent tout de même être remboursés. Il en va de même pour des médicaments autorisés par Swissmedic mais ne figurant pas dans la LS ou des médicaments uniquement autorisés à l’étranger.
Votre médecin doit remplir ce formulaire de demande de prise en charge.
Chaque caisse maladie statue ensuite sur le remboursement ou non du médicament selon les recommandations du Médecin Conseil.
Une révision de l’OAMal et de l’OPAS est entrée en vigueur le 1.1. 2024 et vise à rendre la pratique uniforme et efficace. Ainsi, chaque situation doit désormais être évaluée au moyen d’un formulaire appellé OLUTool. Cet outil permet d’évaluer les bénéfices cliniques. Le prix du médicament est ensuite déterminé en fonction du bénéfice thérapeutique avéré ou escompté selon des rabais fixés conformément aux art. 38b à g de l’OPAS.
Les personnes concernées, les proches et toutes personnes intéressés peuvent s’adresser à la Ligne InfoCancer en semaine par téléphone, courriel, chat ou vidéotéléphonie de 10h à 18h.
