Home
Autres langues | Médias | DE | IT |Contact chercher

Talon d’inscription

Je m’inscris au stage de réadaptation de la Ligue contre le cancer:

Stage 18 Escalade et création – une semaine destinée aux enfants, 8–13.7.2012
19 Stage d’écriture, 9–11.11.2012
20 Expression corporelle et artistique, 29.11.-2.12.2012
 
Titre *  Madame   Monsieur  
 
Nom * 
 
Prénom * 
 
Adresse * 
 
CP * 
 
Lieu * 
 
Date de naissance * 
 
Téléphone * 
 
E-mail
 
Remarques
 
  * Recopiez le code dans le champ ci-dessous

 
   
 
* A remplir obligatoirement